Att hålla reda på vilka prover som tagits på vilka patienter och se till att rätt provsvar kopplas till rätt patient är en basal uppgift inom sjukvården. Rutiner och system finns uppbyggda för att förväxlingar inte ska kunna ske. Ändå har just detta inträffat i två fall vid Gävle sjukhus.

I båda fallen har resultatet blivit felaktiga diagnoser och bestående skador för berörda patienter.

Fall 1: Inträffade hösten 2020 och rörde två patienter med magbesvär. Hos den ene hittades cancer i magsäcken, hos den andre inget avvikande. Provsvaren förväxlades sedan och patienterna fick fel diagnoser. Den friska patienten opererades – delar av magsäcken togs bort – och fick gå på cellgiftsbehandling medan den sjuke fick sin behandling fördröjd.

Den felopererade mannen fick bestående nervskador i magen.

– Mitt liv förändrades totalt. Jag har till exempel inte kunnat återgå till mitt jobb och vet inte om jag någonsin kommer att kunna göra det, sade mannen när tidningen träffade honom i december 2021.

Fall 2: Inträffade i januari 2022 och rörde två kvinnor som undersökts för bröstcancer. Den ena kvinnan, som efter provtagning konstaterades ha cancer, blev friskförklarad och fick den behandling hon behövde fördröjd medan den andra kvinnan, som var frisk, fick ena bröstet bortopererat i onödan.

Björn Relefors, chefläkare på Region Gävleborg, säger att han förstår om människor reagerar på att samma typ av misstag upprepats.

– Jag förstår att man kan bli orolig. Det är fruktansvärt det som hänt. Det är otroligt beklagligt. Men man ska komma ihåg att det här ändå är väldigt ovanligt. Förutom de här två fallen kan jag på på rak arm inte komma på någon liknande händelse hos oss, säger han.

Inom Gävle sjukhus tas hundratusentals prover varje år, påpekar han. Varje enskilt prov hanteras och analyseras i flera steg innan det slutligen når tillbaka till patienten i form av ett provsvar. Trots utvecklade säkerhetssystem finns alltid en liten risk att någon gör ett misstag.

– Jag kan inte se att den risken skulle ha ökat. Vi har jättebra rutiner och en mycket säker verksamhet, säger Björn Relefors.

I de båda aktuella fallen av förväxling har utredningar gjorts för att försöka hitta felkällan. Men det har inte lyckats.

När det gäller bröstcancerproven vet man att förväxlingen skett antingen på mammografin eller patologen. Men närmare än så har man inte kommit i efterforskningarna.

– Vi har gjort en noggrann utredning och gått igenom alla steg i hanteringen av proven. Men vi kan inte säga var förväxlingen skett eller exakt hur det gått till. Men det handlar om den mänskliga faktorn. Det har troligen skett en felmärkning eller en sammanblandning av prover på något sätt, säger Björn Relefors.

För att misstag av den här typen inte ska inträffa igen har vissa rutiner i märkningen av prover på sjukhuset ändrats. De burkar som används för proverna etiketteras numera på ett tydligare sätt. Det har också gått ut direktiv om att personalen, så långt det är möjligt, ska hantera ett prov i taget för att minska risken för sammanblandning.

Björn Relefors säger att det som hänt inte bara drabbar patienterna.

– Det här jobbigt för alla, inte minst för personalen. Man har det här jobbet för att man vill göra bra saker och hjälpa människor. Och så blir det så här. Det känns tungt för dem som kan ha bidragit till det här.

Region Gävleborg har anmält båda händelserna till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få en bedömning av om utredningarna och de åtgärder som satts in varit tillräckliga.

Läs mer: Efter falska cancerdiagnosen – fick magsäcken stympad och cellgifter i onödan

Läs mer: Kvinnas bröst opererades bort – av misstag