Vi använder cookies för att förbättra funktionaliteten på våra sajter, för att kunna rikta relevant innehåll och annonser till dig samt för att säkerställa att tjänsterna fungerar som de ska. ⇒ Läs mer om cookies

Äldreboende får kritik för bristande rutiner

En 97-årig kvinna föll ur sängen på ett äldreboende och fick svåra smärtor, men undersöktes aldrig av läkare efter fallet. Några timmar senare avled hon.

Annons

Socialstyrelsen kritiserar nu äldreboendet och en vårdcentral i Gävle för bristande rutiner och dålig kommunikation.

Det var en eftermiddag i januari som kvinnan ramlade ur sin säng. Personalen försökte först lyfta kvinnan, men hon hade så stora smärtor att man i stället kontaktade läkare. Läkaren tyckte dock inte att han kunde lämna vårdcentralen, som låg 300 meter bort, eftersom ett ”datorhaveri” orsakat förseningar och många patienter väntade.

Läkaren uppmanade sjuksköterskan att närmare undersöka 97-åringen för att han skulle kunna skriva en remiss till röntgen. Alternativt kunde kvinnan transporteras till vårdcentralen. Flera samtal följde.

Sjuksköterskan bedömde att det inte gick att ta kvinnan till vårdcentralen. Läkaren har uppgett att han tyckte det var underförstått att sjuksköterskan skulle skicka kvinnan till sjukhus om läget var akut. Ytterligare en läkare kopplades in. Denne gick dock inte att nå, vare sig på telefon eller sökare.

Två och en halv timme efter fallet förlorade kvinnan medvetandet. Först då fördes hon till akutmottagningen. Där avled hon en stund senare.

Enligt äldreboendets analys av händelsen är orsaken bristande kommunikation mellan sjuksköterskan och de båda läkarna, avsaknad av tydliga rutiner samt otydlighet kring vilken läkartillgänglighet som kunde förväntas och sjuksköterskans befogenheter.

Vårdcentralen och äldreboendet kommer nu att införa en samverkansmodell med tydliga rutiner där roller och ansvar tydligt bestäms. Man har även bytt mobiloperatör.