Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Brister i vården när 11-åring dog

(Uppdaterad 3/6) Stora brister i vården har uppdagats i samband med en 11-årig pojkes död på Gävle sjukhus på nyårsdagen. Landstingsdirektör Svante Lönnbark är mycket självkritisk.

Annons

– Vi har gjort alldeles för många fel och det har fått ett orimligt högt pris, säger han.
Pojken sökte vård under nyårshelgen på Gävle sjukhus akutmottagning. Han hade ont i höger höft och hade vattkoppor. En barnläkare undersökte honom men bedömde att han kunde åka hem igen.

Vid lunchtid dagen efter kom pojken tillbaka till akuten. Han hade då kräkts och fått feber. Det misstänktes då att han fått en infektion i höftleden.
Pojken lades in på ortopeden men han blev allt sämre och flyttades då till intensiven. Blodtrycket sjönk och han fick problem med andningen och sedan hjärtstillestånd. Återupplivningsförsöken misslyckades och pojken avled.
På Gävle sjukhus ansåg man sig inledningsvis inte ha gjort några fel i behandlingen av pojken. Men den vidare utredning av händelsen som sedan gjorts påvisar omfattande brister i ansvarsfördelning, rutiner, kommunikation och kompetens.

Svante Lönnbark ser mycket allvarligt på det som hänt.
– Vi har brustit på flera olika områden. Det har drabbat pojken och hans familj på värsta tänkbara sätt, säger han.
Flera kliniker – barn-, akut-, infektions-, ortoped-, och anestesikliniken – var involverade i vården. Det rådde oklarheter kring vem som hade ansvar för pojken när han vårdades på akutmottagningen. Det var dålig samverkan mellan de olika klinikerna och det fanns oklarheter i hur allvarligt pojkens tillstånd var.
Dessa oklarheter gjorde att det tog för lång tid innan rätt diagnos kunde ställas.
Trots tecken på sepsis, blodförgiftning, fick pojken ingen antibiotika.
– Vi hade haft en större möjlighet att rädda honom om ansvarsfördelning och kommunikation hade fungerat på ett bättre sätt, konstaterar Per Wessén, chefläkare inom Division Medicin.

Pojkens föräldrar tycker också att de fick för dålig information från personalen om hur sjuk pojken var.
Detta är något Svante Lönnbark djupt beklagar.
– Situationen var ofattbart jobbig för pojkens anhöriga. Varje patient och anhörig ska få ett gott bemötande och kontinuerlig information om tillstånd och vårdinsatser, slår han fast.
Händelsen är Lex Maria-anmäld till Socialstyrelsen och ett kritiskt utlåtande därifrån är att vänta inom kort.


Redan nu är dock en rad åtgärder på väg att vidtas för att händelsen inte ska upprepas.
Nya rutiner har tagits fram för hur barnpatienter ska tas om hand på akuten och hur ansvarsfördelningen ska se ut mellan olika kliniker.
Särskilda rutiner ska finnas för barn med ont i höften. Vårdpersonal ska få utbildning i sepsis.
Beslut är också fattat om att all akutsjukvård för barn i länet ska bedrivas på akutmottagningarna dygnet runt.

Annons