Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Hemtjänsten självkritisk: Tio olika anställda besökte Helena Qvist – ingen slog larm

Tio olika personer från hemtjänsten besökte Helena Qvist under hennes sista tid hemma i lägenheten.
- Vi skulle ha tagit hjälp av primärvården. Antalet medarbetare bidrog till att det drog ut på tiden att hon fick medicinsk hjälp, säger Lena Isokivelä, biträdande förvaltningschef på Omvårdnad Gävle.

Annons

Läs mer: Tre besök om dagen – ändå låg hon utmärglad i sin nedkissade säng

Ingen tog kontakt med primärvården trots att Helena Qvist bara fick i sig ytterst små mängder mat och vätska under flera dagar, att hon visade tecken på minnesproblem och att hennes allmäntillstånd försämrades kraftigt. Det framgår av Gävle kommuns lex Sarah-anmälan efter händelserna.

Utredningen konstaterar att hon fick 17 inplanerade besök av hemtjänsten under sina sista sex dagar hemma. Det var tio olika personer som besökte henne. Åtta av dem var outbildade vikarier, de flesta med kort anställningstid.

– Många olika personer har gått hos henne. Jag kan se att vi har brustit i att se att allmäntillståndet försämrades kraftigt så fort, säger Lena Isokivelä.

- Många olika personer har gått hos henne. Jag kan se att vi har brustit i att se att allmäntillståndet försämrades kraftigt så fort, säger Lena Isokivelä.

Först i slutet av veckan reagerade en vikarie på att Helena Qvist varken ville äta, dricka eller stiga ur sängen. Hon fick två extra besök av hemtjänsten under den eftermiddagen. Dagen efter hittade sonen Roland Qvist sin mamma nerkissad och utmärglad i sängen.

Kommunikationen mellan hemtjänstpersonalen sker främst genom så kallade daganteckningar och en social journal där händelser av vikt ska noteras. I kommunens egen internutredning framgår att dokumentationen var knapphändig eftersom personalen inte bedömde att det var några avvikelser från det normala. Det mesta av dokumenteringen har istället skett i efterhand under samtal med enhetschefen.

Utredningen konstaterar att hela händelseförloppet betraktas som ett allvarligt missförhållande. Trots att Helena Qvist hade täta besök av hemtjänsten slog inte personalen larm om läget eller försökte få henne att söka hjälp.

– Vi behöver ha en principiell diskussion runt svårigheter att övertala personer som är bestämda i sin uppfattning att de till exempel inte vill äta eller dricka. Om man går bet på att få dem att söka hjälp, borde man kontakta hälsocentralen. Men det gjordes inte i det här fallet, säger Lena Isokivelä som ser att det behövs en mängd åtgärder för att förbättra tryggheten inom hemtjänsten.

Det handlar bland annat om att se till att det finns aktuella kontaktuppgifter till anhöriga och till den hälsocentral där personen är listad. Introduktionen av vikarier måste bli bättre så att det är tydligt vilka hemtjänstens uppgifter är och i vilka situationer som andra personer eller instanser ska ta vid.

– Kontinuiteten behöver förbättras när det gäller hur många olika personer som kommer till en individ. Men det är en utmaning i all hemtjänst att få till kontinuiteten. Det är en oerhört komplex planering med scheman, antal besök, olika typer av insatser och oförutsedda händelser, säger Lena Isokivelä.

Läs mer: Gävle kommun polisanmäld

Läs även: Hittade mamman död på golvet och lapp från läkaren på köksbordet – nu medger regionen fel

Fakta anmälningar

Lex Sarah

- Fram till den 27 september hade Gävle kommun fått in 51 lex Sarah-ärenden under året. Under motsvarande period i fjol var antalet cirka 85.

Enligt bestämmelserna om lex Sarah ska anställda genast rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden till den som bedriver verksamheten. Den ska i sin tur utreda och avhjälpa det rapporterade missförhållandet samt i allvarliga fall anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Lex Maria

- Fram till den 28 september i år hade Gävle kommun gjort fem anmälningar enligt lex Maria till IVO. Under motsvarande period i fjol var det två anmälningar.

Enligt regeln om lex Maria ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Annons