Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Dygd och plikt i Barnsjukvården

Annons

Allt sedan upplysningstiden har vi omfattats av föreställningen att en grundläggande moralisk fråga är vilka handlingar och vilket förhållningssätt till våra medmänniskor ur ett etiskt perspektiv som är att betrakta som de rätta. Upplysningstiden innebar ett paradigmskifte beträffande vårt sätt att tänka kring moral, det vill säga hur vi praktiskt tillämpar etiken. Resonemanget kring de antika etiska dygderna rättrådighet, tapperhet, vishet och måttfullhet, övergavs till förmån för regler, principer och modeller. Filosofen Emmanuel Kant (1724 – 1804) menade å andra sidan att plikt i bemärkelsen lydnad var det väsentligaste för att definiera en god människas handlingar.
Inom sjukvården, som inom många andra områden, har vi alltså att förhålla oss såväl till dygd gentemot patienterna som till plikt gentemot vår huvudman. Många av oss uppfattar dock att arbetet successivt förefaller bli mer avhängigt av plikter än dygder.

Paradigmskiftet upprepas nu i nyliberal anda. De tidigare medicinska och etiska perspektiven i patientarbetet har gradvis ersatts av ett ekonomiperspektiv, som fokuserar på spörsmål som vårdkostnader, produktivitet, patientflöden, kömiljarder och andra ersättningssystem. Patienterna blir alltmer kunder i ett köp- och säljsystem, där ekonomiska transfereringssystem riskerar att påverka prioriteringar av åtgärder. Den organisatoriska modellen i form av en linjeorganisation har omvandlats till en matris med produktion enligt Tayloristiska principer. Ett exempel på detta är den så okritiskt hyllade Lean-metoden, ett produktionssystem som hämtats från japansk bilindustri.

Barnsjukvården har på en generation utvecklats till en högteknologisk mer instrumentell och dyrbar verksamhet. Barn som föds med extremt låg födelsevikt eller med medfödda sjukdomstillstånd eller anläggningsrubbningar omhändertas nu på ett proaktivt sätt med ofta gott resultat men med behov av täta sjukvårdskontakter. Samtidigt har läkare och annan vårdpersonal hela tiden strävat efter att värna om vårdens centrala kärna, nämligen att om alla ska behandlas likvärdigt måste alla behandlas olika; det vill säga att de med störst behov måste ges företräde framför dem med ett mindre behov.

Centrala påbud har samtidigt ålagt sjukvården att korta väntetider med målsättning att alla remisser ska resultera i en första läkarbedömning inom 60 dagar. Det är i många fall en fullt rimlig målsättning, givet att resurser finns för att detta besök ska bli meningsfullt. Nyligen har man inför ett system med ”egenvårdsremisser” vilket innebär att barnfamiljer själva kan skriva en vårdbegäran utan att behöva få en hänvisning från en primärvårdsläkare. Detta har resulterat i en undanträngningseffekt som i första hand drabbar de med störst vårdbehov. Det är nämligen enklare och går fortare, att undersöka friskare patienter än de som har mer komplicerade och mångfacetterade problem. Det genererar också mer pengar till verksamheten, men kan innebära en oetisk prioritering av patienter. Dessutom hamnar dessa patienter ofta mellan olika stolar till följd av interndebiteringssystemet mellan olika enheter, eftersom varje enhet behöver värna om sina tillgångar. En nyligen publicerad rapport från Socialstyrelsen (Socialstyrelsens uppföljning av vårdgarantin och kömiljarden 2009-2011) har också visat att denna undanträngningseffekt av patienter med stort vårdbehov är mer uttalad i Gävleborg än i de flesta andra landsting.

Barnsjukvården i Gävleborg mottar ungefär fyra tusen remisser varje år. En stor del av dessa remisser handlar om ohälsa som oftast kan härledas till livsstilsproblem. Till detta kommer mångfalden av barn med långvariga sjukdomstillstånd med varierande komplexitet, och en mindre men växande grupp av svårt sjuka barn som, till följd av allt mer avancerade medicinska insatser, tidigare inte överlevde. I en verksamhet med krympande ekonomi skriande bemanningsproblem och begränsade möjligheter att påverka barns livssituation, anser regeringen att det viktigaste för sjukvården nu är att ge patienterna ”större makt”. I enlighet med det har man tillsatt en Patientmaktutredning.

Grundtanken med denna är att patienterna ska kunna jämföra vårdkvalité, väntetider, bemötande med mera och shoppa runt för att finna en vårdform som det känner sig mest nöjda med. I huvudsak ska detta kunna ske via internet. Man ska även kunna logga in sig för att få tillgång till sin journal och beställa läkemedel och intyg.

Patienternas kontakt med vården riskerar genom detta att bli mer opersonlig och allt mer att likna den kontakt vi har med vår bank. Vetenskapliga undersökningar har dock entydligt visat att generella åtgärder för att främja tillgänglighet och valfrihet paradoxalt alltid gynnar de mer välutbildade och välbeställda grupperna i samhället. Åter kommer de som av olika skäl har begränsad förmåga att tränga sig fram i systemet att missgynnas.

Huvudproblemet är att det övergripande ansvaret för välfärdsstaten inklusive sjukvård inte längre med självklarhet kan finansieras av offentliga medel. Detta får till följd att en rad olika privata initiativ dyker upp på marknaden, som erbjuder speciella lösningar ofta förbundet med någon form av avgift eller kontrakt. Det privata barnsjukhuset Martina i Stockholm är ett exempel på ett sådant initiativ. Vetenskapliga studier har dock tyvärr visat att ökad andel privat sjukvård har negativ effekt på folkhälsan på gruppnivå.

Gävleborg är ett av tre landsting som tillsammans med Stockholm och regionerna Skåne och Västra Götaland, har två enheter för slutenvård. För att försöka hålla kostnader för denna struktur på en acceptabel nivå har man successivt minskat slutenvårdsplatser på respektive sjukhus, stängt barnmottagningen Söderhamn och minskat det totala antalet tjänster. Idag har barnsjukvården i Gävleborg till följd av detta varken personella eller ekonomiska möjligheter att på egen hand uppfylla uppdraget som definierats att ”erbjuda, bedriva och utveckla kvalificerad specialistsjukvård till barn och ungdomar upp till 18 års ålder”. För att behålla den rådande strukturen har man med nödvändigheten behövt hyra in läkare och köpa vård utanför länet vilket ytterligare dränerat kassan. Situationen är inte unik för Gävleborg, men betydligt värre än i de flesta andra landsting.

Att arbeta inom Landstinget innebär att man förpliktigar sig till att vara solidarisk med huvudmannen som betalar oss lön för att utföra de uppgifter och efterkomma de regler som beslutats, och att göra det på ett professionellt sätt. Men denna plikt får inte resultera i att vi brister i våra dygder, och kanske särskilt beträffande rättrådighet och vishet, gentemot de med det största medicinska vårdbehovet.

Carl Lindgren
Med dr, Barnläkare

Har du något att säga?

Skriv en debattartikel.

Skriv debattartikel

Har du något att säga?

Skriv en debattartikel.

Skriv debattartikel

Mer läsning

Annons